เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

โดย วิทูรย์ ประเสริฐเจริญสุข

Post : 01/09/2549 15:44      Last Update: 08/11/2549 13:19      Total View: 5048
 
     

เบาหวานระหว่างตั้งครรภ์                          avatar_105.gif

DM During Pregnancy

 

เบาหวานขณะตั้งครรภ์

(Gestational Diabetes Mellitus)

 

            เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus : GDM) ยังคงเป็นเรื่องที่ถกเถียงกันอยู่ในสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก เนื่องจาก

มีความเปลี่ยนแปลง และบางครั้งมีข้อขัดแย้งในการเลือกการคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ทุกรายหรือเลือกเฉพาะกลุ่ม ยังไม่มีข้อสรุปเรื่องเกณฑ์การวินิจฉัยที่เหมาะ

สมสำหรับ glucose tolerance test รวมทั้งผลที่ไม่แน่นอนเกี่ยวข้องกับระดับน้ำตาลใน ระหว่างตั้งครรภ์ที่ส่งผลต่อมารดาและทารก ในปัจจุบันข้อแนะนำ

เกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม กำลังรอผลการศึกษาแบบ prospective studies ที่มีกำลัง(power) เพียงพอที่จะตอบคำถามสำคัญในเรื่องนี้

คำจำกัดความ           

เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) หมายถึง ความผิดปกติของเมตะบอลิซึมของ คาร์โบไฮเดรต เป็นโรคเบาหวานที่ตรวจพบครั้งแรกได้ในขณะตั้งครรภ์

ดังนั้น GDM จึงประกอบด้วย 3 ภาวะ คือ

            1. เบาหวานขณะตั้งครรภ์จริง (“true” gestational diabetes) เป็นเบาหวานซึ่งเกิดขึ้นในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลจากการเปลี่ยน

แปลงฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์

           2. เบาหวาน ชนิดที่ 2 เป็นเบาหวานมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ทราบ และไม่เคยได้รับการวินิจฉัย  ซึ่งมาตรวจพบ เบาหวานขณะตั้งครรภ์

           3. เบาหวาน ชนิดที่ 1 เป็นเบาหวานที่แสดงอาการครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งกรณีนี้พบได้น้อยสิ่งที่เกี่ยวข้องกับมารดาและทารก มีความแตกต่าง

กันขึ้นอยู่กับสถานการณ์และบางปัจจัยที่ยังไม่ทราบแน่ชัดใน เรื่องของ GDM

           อุบัติการณ์ของเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ถูกตรวจพบขณะตั้งครรภ์ (ถูกจัดให้เป็น GDM) กำลังได้รับการศึกษา ตัวอย่างเช่น

ในรายงานหนึ่ง

พบว่าร้อยละ 46 ของสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์กลายเป็นเบาหวาน ชนิดที่ 2 ในระยะหลังคลอด

ปัจจัยเสี่ยง (Risk Factors)

            มีการสำรวจในสตรีตั้งครรภ์ 15,000 ราย พบว่าร้อยละ 5 เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) เมื่อนำมาวิเคราะห์ทางสถิติ (แบบ multivariate)

พบว่าปัจจัยเสี่ยงในสตรีตั้งครรภ์ (ตารางที่ 10) คือ  อายุมาก, มีประวัติคนในครอบครัวเป็นเบาหวาน, สูบบุหรี่, อ้วน (มีดัชนีมวลกายมาก, Body

Mass Index : BMI) (โดยเฉพาะผู้ที่มีน้ำหนักเพิ่มมากในวัยผู้ใหญ่)

            ในการสำรวจขนาดเล็กลงมาในสตรีตั้งครรภ์ 1100 ราย พบว่า ร้อยละ 7 เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีปัจจัยเสี่ยงคือ อายุมากกว่า 30 ปี,

มีประวัติญาติสายตรงลำดับแรก (first-degree relative) เป็นเบาหวาน ในกลุ่มที่ดัชนีมวลกาย (BMI) มากกว่า 30 กก./อย่างไรก็ตามพบอุบัติการ

ของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงถึงร้อยละ 5  ข้อสังเกตของเบาหวานชนิดที่ 2

             คือมีลักษณะอ้วนเฉพาะลำตัว มักไม่พบปัจจัยเสี่ยงต่อ GDM ภาวะ polycystic ovarian syndrome เป็นอีกปัจจัยเสี่ยงหนึ่ง ที่ไม่ขึ้นกับ

ดัชนีมวลกาย (BMI) โดยเฉพาะในรายที่มี hyperinsulinemia ก่อนการตั้งครรภ์

            สตรีที่มีประวัติเคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา มีโอกาสเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ซ้ำได้ถึงร้อยละ 20-50

 และมีโอกาสเพิ่มเป็น 2 เท่า ในสตรีที่เคยได้รับอินสุลินขณะตั้งครรภ์ระยะแรก  ขณะตั้งครรภ์ครั้งที่ 2 มักต้องได้รับอินสุลินในขนาดที่เพิ่มขึ้น

            สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์กลุ่มนี้มักมีดัชนีมวลกาย (BMI) มาก (โดยเฉพาะ BMI มากกว่า 35 กก./2 )

จะมีระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงกว่าและพบว่า มีอุบัติการทารกตัวโตในครรภ์เป็นจำนวนมาก การเกิดเบาหวานซ้ำขณะตั้งครรภ์โดยพบในครรภ์อ่อนๆ

(ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) พบประมาณร้อยละ 5 ของสตรีที่มีประวัติเคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ครั้งที่แล้ว

            และมักเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ซ่อนอยู่ สิ่งที่น่าสนใจอย่างหนึ่งคือมีการคลอดทารกตัวโต  น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม  ทั้งที่ไม่พบความ

ผิดปกติของ OGTT และกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่า

            ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป เป็นการเพิ่มความเสี่ยงของ glucose intolerance ในสตรีตั้งครรภ์ที่จะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ถ้าเปรียบเทียบ

ความชุกของเบาหวานชนิดที่ 2 ในประชากรทั้งหมด พบอุบัติการแตกต่างกันตั้งแต่ระดับร้อยละ 0.5 ต่อปี ถึงระดับสูงร้อยละ 7.5  ต่อปี และพบว่า

ร้อยละ 50 จะกลายเป็นโรคเบาหวานภายใน 5 ปีหลังจากการคลอด การคลอดทารกตัวโตความเสี่ยงของการเป็นเบาหวานจะเพิ่มเป็น 6 เท่า ทั้งที่ไม่มี

ความผิดปกติของ OGTT อย่างไรก็ตามผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการเฝ้าระวังและตรวจหาโรคเบาหวานในระยะหลังคลอด

            ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านเชื่อว่าเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) และเบาหวานชนิดที่ 2  เป็นโรคเบาหวานชนิดเดียวกัน แต่เป็นคนละระยะเท่านั้น

โดยมีหลักฐานหลายอย่างที่สนับสนุนว่ามีลักษณะทางระบาดวิทยา, ลักษณะ ความผิดปกติและพยาธิสภาพคล้ายกันด้วย

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

            เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (คล้ายกับเบาหวานชนิดที่ 2) เป็นผลของภาวะดื้อต่ออินสุลิน (insulin resistance) และภาวะขาดอินสุลินสัมพัทธ์

(relative insulin deficiency) ความรุนแรงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมีผลต่อความรุนแรงของโรคมีความเป็นไปได้ที่เบาหวานชนิดที่ 2 ที่ซ่อนอยู่จะถูก

ตรวจพบครั้งแรกในระหว่างการตั้งครรภ์ เบาหวานชนิดที่ 2 เป็นผลของ ภาวะinsulin resistance อาจไม่มีอาการทางคลินิกเป็นระยะนานเป็นปีก่อนมีอาการ

ร่างกายปรับตัวโดยการหลั่งอินสุลินเพิ่มขึ้นเพื่อให้นำกลูโคสเข้าเซลล์เนื้อเยื่ออื่นๆ(peripheral tissues) และยับยั้งการสร้างกลูโคสที่ตับเมื่อมีภาวะ

insulin resistance เพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะครึ่งหลังการตั้งครรภ์) การเพิ่มของการหลั่งอินสุลินอาจไม่เพียงพอ จึงเป็นผลให้ลดการนำกลูโคส

เข้าเนื้อเยื่อ (peripheral glucose uptake), เพิ่มการสร้างกลูโคสจากตับจึงส่งผลให้เกิดน้ำตาลในเลือดสูง เช่นเดียวกับเบาหวานชนิดที่ 2 ที่เริ่มด้วยมี

ระดับน้ำตาลในเลือดสูงหลังรับอาหาร (postprandial state) แล้วจึงมีระดับน้ำตาลสูงในเลือดขณะอดอาหาร (fasting state)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

Oral Glucose Tolerance Test

            ตาม American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) มีข้อเสนอแนะให้ทำการคัดกรองในสตรีมีครรภ์ทุกราย

 (universal screening)เพื่อค้นหาโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (GDM) ระหว่างอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ส่วน American Diabetes Association(ADA)

เสนอแนะให้ตรวจคัดกรองเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยง (selective screening) และหลีกเลี่ยงการคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำ (low risk)

ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หมายถึง อายุน้อยกว่า 25 ปี, มีน้ำหนักปกติ,ไม่มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน, ไม่มีกลุ่มเสี่ยงด้านเชื้อชาติที่มีความชุกของ

โรคเบาหวานสูง คณะ United StatePreventive Services Task Force สรุปว่ามีหลักฐานไม่เพียงพอในการสนับสนุนหรือคัดค้านการคัดกรองเบาหวาน

ในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย ทั้งนี้ขึ้นกับคุณภาพของหลักฐานที่แสดงว่าเป็นประโยชน์หรือโทษมากกว่ากัน จนกระทั่งมีหลักฐานที่ชัดเจนและเพียงพอ แพทย์จึง

จะมีเหตุผลสามารถเลือกว่าจะคัดกรองทุกรายหรือคัดกรองเฉพาะกลุ่ม คณะทำงานพบว่าไม่มีหลักฐานเพียงพอในการคัดกรอง GDM เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน

ในมารดาและทารก (เช่น การผ่าตัดคลอด, การบาดเจ็บจากการคลอด, ทารกพิการหรือเสียชีวิต)  การคัดกรองอาจทำให้ได้ผลบวกลวง

(false – positive results) มากและการวินิจฉัย GDM อาจมีผลเสียด้านอื่นๆ ตามมาเช่น ด้านจิตใจ หลังจากมารดารับทราบว่าตนเองเป็นโรค

แต่ข้อมูลในเรื่องนี้ยังมีจำกัดอยู่

            ในปี 2002 กลุ่ม Canadian Society of Obstetricians and Gynecologist ได้ทบทวน guideline ในการคัดกรองโดยสรุปว่าการตรวจ

คัดกรองGDM ยังไม่สามารถสรุปได้เนื่องจากมีหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based data) ไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ประโยชน์ที่ชัดเจนของการตรวจ

คัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย  จนกระทั่งมีผลการศึกษาแบบ prospective randomized control trtial ที่ขนาดใหญ่พอที่จะแสดงประโยชน์ทางคลินิก

ของการตรวจคัดกรองและการรักษา GDM ที่ตามมา ซึ่งข้อเสนอแนะควรจะได้จากข้อตกลงร่วมกันหรือความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ ดังนั้นปัจจุบันแพทย์จึง

สามารถเลือกได้ว่าจะทำการตรวจคัดกรองทุกราย หรือจะตรวจคัดกรองเฉพาะกลุ่มที่มีความเสี่ยง หรือจะไม่ทำการคัดกรองเลย ก็เป็นที่ยอมรับได้

            การคัดกรองระยะแรกของการตั้งครรภ์ แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยงสำหรับเบาหวานชนิดที่ 2 ประกอบด้วยเคยมีประวัติเป็น

เบาหวานขณะตั้งครรภ์ในอดีต, อ้วน ความดันโลหิตสูง, ภาวะไขมันในเลือดสูง, ภาวะ polycytic ovary syndromeกลุ่มสตรีที่มีเชื้อชาติเสี่ยง(African,

Hispanic, Asain และ Aborigin) และกลุ่มมีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานชนิดที่ 2

            ในสหรัฐอเมริกา มีศูนย์การแพทย์หลายแห่งใช้เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ตามวิธีของ National Diabetes Data Group (NDDG)

ตารางที่ 11           

           ซึ่งประกอบด้วย 2 ขั้นตอน

ขั้นตอนแรก ตรวจคัดกรองด้วย 50-g oral glucose  ค่าเท่ากับหรือมากกว่า 140 มก./ดล. ควรตรวจเพิ่มเติมด้วยวิธี 3-hour OGTT ยกเว้น

หาค่าตรวจคัดกรองมากกว่า 180 มก./ดล. ซึ่งน่าจะเป็นผลผิดปกติ

ขั้นตอนที่สองตรวจ OGTTผู้ป่วยควรงดน้ำงดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 14 ชั่วโมง และระหว่าง 3 วันก่อนการตรวจไม่ควรจำกัดอาหาร

ประเภทคาร์โบไฮเดรตผู้ป่วยได้รับการเจาะเลือดหา FBS แล้วดื่มสารละลายกลูโคส 100 กรัม จากนั้นตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทุกชั่วโมง 3ครั้งติดต่อกัน

โดยให้การวินิจฉัยว่าเป็น GDM เมื่อมีค่าผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป (ใน 4 ค่า) โดยค่า fasting เท่ากับ 105 มก./ดล., ชั่วโมงที่ 1 ค่า

เท่ากับ 190 มก/ดล., ชั่วโมงที่ 2 ค่าเท่ากับ 165 มก./ดล.และชั่วโมงที่ 3 ค่าเท่ากับ 145 มก./ดล. ค่าเหล่านี้อ้างอิงจากเกณฑ์ของ

O’ Sullivan criteria เป็นค่าใน plasma จากค่าดั้งเดิมคือใน whole blood บางแห่งใช้เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan (ดูตารางที่ 11)

ใช้ค่า fasting เท่ากับ 95 มก./ดล., ชั่วโมงที่ 1 มีค่าเท่ากับ 180 มก./ดล., ชั่วโมงที่ 2 มีค่าเท่ากับ 155 มก./ดล. และชั่วโมงที่ 3 มีค่า

เท่ากับ 140 มก./ดล. ค่านี้ปรับปรุงจาก NDDG ซึ่งได้จากการประชุมใน International Workshop Conference on Gestational DiabetesMellitus

ครั้งที่ 2 ถึงครั้งที่ 4 ระหว่างปี 1985 และปี 1998

            สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจผิดปกติ 1 ค่า ใน 3 hour OGTT ควรได้รับการตรวจซ้ำ ในกลุ่มที่ผลการตรวจเลือดก้ำกึ่ง “borderline”

พบอุบัติการณ์เกิดทารกตัวโตได้ถึงร้อยละ 20  นอกจากนั้นในกลุ่มที่ผลทดสอบเป็น “intolerant” หมายถึงมีผลการทดสอบเป็นบวกใน 50-g glucose

challenge testแต่ผลทดสอบเป็นลบใน 100-g glucose  tolerance test หากให้การดูแลโดยการควบคุมอาหารอย่างเข้มงวด พบว่าอุบัติการทารก

ตัวโตลดลงจากร้อยละ 18 เป็นร้อยละ 7 และอัตราผ่าตัดทำคลอดลดลงจากร้อยละ 30 เป็นร้อยละ 20

            จากการศึกษาไม่พบความสัมพันธ์อย่างชัดเจนระหว่างค่าระดับน้ำตาลในการตรวจ oral glucose challenge หรือ OGTT กับความเสี่ยงทารก

ตัวโตในกลุ่ม intolerance หรือ frank GDM  อย่างไรก็ตามค่าเฉลี่ยของระดับน้ำตาลขณะ fasting และ postprandial ที่สูงสัมพันธ์กับทารกตัวโตมากกว่า

ทารกขนาดปกติ

            องค์การอนามัยโลก (WHO) สนับสนุนการตรวจ 2-hour 75 gram OGTT สำหรับการวินิจฉัย GDM (ตารางที่ 11 ) เกณฑ์วินิจฉัยเหมือนกับ

การตรวจในสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ และดัดแปลง impaired glucose tolerance  ( 2 hour plasma glucose มากกว่า 140 มก./ดล.) ให้รักษาสตรีตั้งครรภ์

เช่นเดียวกับผู้ป่วยเบาหวาน จากการเปรียบเทียบกันระหว่างวิธีการวินิจฉัยของ NDDG และ WHO ศึกษาความชุกของ GDM ในผู้ป่วยสตรี 709 ราย

พบว่ามีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติกล่าวคือ หากใช้เกณฑ์ของ NDDG วินิจฉัย GDM ได้เป็นร้อยละ 1.4 แต่ถ้าใช้เกณฑ์ของ WHO

พบถึงร้อยละ 15.7 ในกลุ่มที่วินิจฉัยโดย NDDG ที่ผิดปกติ สามารถตรวจพบโดยเกณฑ์ของ WHO ได้ทั้งหมด ในมารดาที่คลอดทารกตัวโต 14 ราย

พบว่า 6 รายมีผลการตรวจตามเกณฑ์ของ WHO ผิดปกติ และ 3 รายมีผลการตรวจตามเกณฑ์ NDDG ผิดปกติ ผลการศึกษานี้พบว่าการใช้เกณฑ์ตรวจของ

WHO สามารถทำนายความพิการของทารก (morbidity) ได้มากกว่าเกณฑ์ของ NDDG ในการประชุม The Fourth International Workshop

Conference onGDM จึงปรับปรุง และเสนอแนะการใช้เกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan (ตารางที่ 11)

            จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้น จึงยังเป็นที่ถกเถียงเกี่ยวกับวิธีการที่เหมาะสมในการคัดกรองหา GDM  เนื่องจากพบว่าความไว (sensitivity)

 ต่ำกว่าความจำเพาะ (specificity) และเป็นที่ชัดเจนว่าการตรวจ random glucose นั้นมีค่าทั้งความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity)

ต่ำในการที่จะประเมิน abnormal glucose tolerance ในสตรีตั้งครรภ์  ผู้เชี่ยวชาญบางท่านอ้างว่าfasting blood glucose อาจมีประสิทธิภาพดีกว่า

glucose challenge test เพราะบางรายงานพบว่าเพียงร้อยละ 15 ที่ผล glucose challenge test เป็นบวกภายหลังพบว่าเป็นเบาหวาน หลังได้รับ

การตรวจยืนยันว่าเป็นเบาหวานจาก 3-hours glocose telerance test บางท่านสนับสนุนให้ใช้เกณฑ์ plasma glucose ที่เพิ่มขึ้น เนื่องจากไม่มี

ผลต่อการตาย, การพิการของทารก และการบาดเจ็บจากการคลอด โดยปรับเปลี่ยนเกณฑ์วินิจฉัย GDM ของ WHO ค่า 2-hour plasma glucose

โดยเปลี่ยนเป็น 162 มก./ดล.(จากเดิม 140 มก./ดล.) สตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น GDM ตามเกณฑ์มาตรฐาน (standard criteria)

พบว่าคลอดทารกน้ำหนักมากกว่าน้ำหนักทารกเฉลี่ย

            ผู้เชี่ยวชาญบางท่าน ใช้ค่าเกณฑ์วินิจฉัยแตกต่างกันตามเชื้อชาติ, ขึ้นกับพื้นฐานการน่าเชื้อถือของเกณฑ์คัดกรองในแต่ละกลุ่มประชากร

ตัวอย่างเช่น มีการศึกษาหนึ่งพบว่าการตรวจโดย 50- glucose challenge test ไม่สามารถวินิจฉัยในคนผิวขาวได้ 27%, ในคนผิวดำ 18%,

คนเอเชีย 18% และชาวฟิลิปปินส์ 31%  เมื่อการตรวจ “glucose challenge test failure” ในกลุ่มนี้ได้รับการตรวจโดย 3 – hour OGTT แล้วพบว่า

อัตราของ GDM เป็น 17%, 43%, 12% ตามลำดับ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าค่าการทำนาย (predictive value) ของการตรวจ glucose challenge test 

แตกต่างกันในแต่ละเชื้อชาติ

การตรวจอื่นๆ (Other Tests)

            เนื่องจาก renal glucose threshold ลดลงในระหว่างตั้งครรภ์ปกติ ดังนั้นการตรวจพบ น้ำตาลในปัสสาวะ (glycosuria) จึงพบได้บ่อยในระหว่าง

ตั้งครรภ์อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองโดยตรวจกลูโคสในปัสสาวะจึงไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยเบาหวานในระหว่างตั้งครรภ์ ส่วน HbA1c มีค่าความไว

(sensitivity) ต่ำในการวินิจฉัย GDM เนื่องจากระยะเวลามีบทบาทในการเพิ่มเปอร์เซ็นต์การเกิด glycosylation ของ hemoglobin molecule นอกจากนั้น

ารทดสอบนี้บ่งบอกถึงค่าเฉลี่ยของระดับ glucose concentrate ส่วนการเริ่มเพิ่มขึ้นของระดับ postprandial glucose มักไม่ทำให้ HbA1c

เพิ่มมากกว่าปกติ  ด้วยเหตุนี้ HbA1c จึงไม่สามารถใช้ในการคัดกรองสำหรับ GDM ได

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

            มีบางรายงานที่พบว่ามีการเพิ่มความเสี่ยงของทารกพิการในครรภ์จาก GDM เพราะการพัฒนาอวัยวะต่างๆ ของทารกจะสมบูรณ์ใน 7 สัปดาห์ของ

การตั้งครรภ์ จะมีผลในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่พบใน GDM

            ภาวะทารกตัวโต (macrosomia) พบได้บ่อยใน GDM พบอุบัติการทารกตัวโตซึ่งหมายถึงน้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4000 กรัมพบได้

ร้อยละ 10-20 และพบทารกโตมากกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age, > 90 percentile) ถึงร้อยละ 15-30 ระดับน้ำตาลในเลือดสูงหลัง

รับอาหาร (postprandial hyperglycemia) เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้ทารกตัวโต ทำให้ความเสี่ยงต่อการคลอดติดไหล่ (shoulder dystocia) 

ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 50 ของทารกที่น้ำหนักตัวมากกว่า 4500 กรัมใน GDM มีอัตราความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2-3 เท่า

            เนื่องจากเหตุผลดังกล่าว การนัดผ่าตัดคลอด (elective cesarean section) เป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาเมื่อการคะเนน้ำหนักทารกแรกคลอด

ถึง 4000-4500 กรัม อย่างไรก็ตามการคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ที่โตกว่าอายุครรภ์ (large for gestational age)ยังมีข้อจำกัดในความถูกต้อง

เที่ยงตรงและความคุ้มค่ากับประโยชน์ระหว่างการชักนำการคลอด (elective induction) และการนัดผ่าตัดคลอด(routine cesarean section)

ในรายที่สงสัยว่าทารกตัวโต (suspected macosomia) ปัจจุบันจึงยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

            มีการศึกษานำร่องที่จะตอบคำถามสำคัญเกี่ยวกับคุณค่าของการวินิจฉัยและรักษา GDM ยังไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของ

น้ำหนักทารกแรกคลอด, อัตราของทารกตัวโต, การช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ หรือความผิดปกติทางเมตะบอลิคในทารกแรกเกิด

จากการศึกษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM 300 ราย โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดและรักษาในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ

เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ตรวจระดับน้ำตาลสัปดาห์ละ 2 ครั้ง และได้รับการดูแลการฝากครรภ์แบบปกติ

            Wen และคณะ ได้ศึกษาเปรียบเทียบผลของมารดาและทารกใน 2 พื้นที่ของ Ontario ที่มีนโยบายการตรวจคัดกรองเบาหวานแตกต่างกัน

โดยพื้นที่ Homiton area ได้หยุดการคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ปี 1989 กับพื้นที่ที่เหลือยังคงคัดกรองเบาหวานตามปกติ พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่าง

ผลการตั้งครรภ์ รวมทั้งอัตราทารกตัวโตและอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มตรวจคัดกรองและกลุ่มไม่ได้ตรวจคัดกรอง

            มีบางรายงานพบว่ามีการเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิดในมารดาที่เป็น GDM มีการศึกษาแบบสำรวจใหญ่โครงการหนึ่งที่สำรวจสตรีตั้งครรภ์

116,000 ราย พบว่า GDM มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงการตายปริกำเนิดเพิ่มเป็น 1.5 เท่า ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็น GDM ที่ได้รับ

การวินิจฉัยย้อนหลังพบว่ามีอัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นอย่างมีระยะสำคัญทางสถิติ (odds ratio of 2:3) ยังไม่มีการศึกษาที่มีการดูแลทางการแพทย์

ทั้งสูติศาสตร์และอายุรศาสตร์ ที่มีกำลัง (power) การศึกษาเพียงพอที่จะบ่งบอกถึงการเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยของอัตราการตายปริกำเนิดที่อาจเกิดขึ้น

            แม้ว่าทารกจากมารดาที่เป็นเบาหวานทุกชนิด จะเพิ่มความเสี่ยงที่จะอ้วนและเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ปัจจุบันการดูแลทารกระหว่างตั้งครรภ์

โดยวิธีต่างๆ ไม่สามารถจะป้องกันทารกได้ จึงยังมีความเห็นขัดแย้งกันถึงการควบคุมน้ำตาลในเลือดมารดาอย่างเข้มงวด (aggressive control of

maternal hyperglycemia) จะเพิ่มความเสี่ยงของทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction)  ซึ่งในปัจจุบันเริ่มพบว่าเป็นปัจจัย

เสี่ยงต่อการเป็นโรคหัวใจเมื่อโตเป็นผู้ใหญ่

ความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูง (Risk of Hypertensive Disorder) 

             แม้ว่าความเสี่ยงของความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นใน GDM ก็ยังเป็นที่ถกเถียงอยู่ ข้อมูลสนับสนุนทั้งสองชุดทั้งจากการศึกษา

แบบย้อนหลัง (retrospective study) หรือการศึกษาแบบ case – control ผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าสตรีที่เป็น GDMจะเกิดความดันโลหิตสูงใน

ระหว่างตั้งครรภ์ (pregnancy – related hypertension) พบในอายุมากและน้ำหนักตัวมาก ซึ่งอาจเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของ insulin resistance

และ hyperinsulinemia

การดูแลรักษาเบาหวาน

(Diabetic Management)

            การดูแลแบบดั้งเดิม (traditional management) คือการควบคุมอาหาร และ การออกกำลังกาย รวมถึงการให้อินสุลินในสตรีที่ระดับน้ำตาล

ในเลือดมากกว่าระดับเป้าหมาย (target levels) ผลการรักษาด้วยการควบคุมอาหารเป็นหลัก (primary dietary therapy) ในสตรีที่เป็นเบาหวาน

ขณะตั้งครรภ์ต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และผลทารกแรกคลอด ได้รับการประเมินโดย Cochrane Library ในปี 2001  พบว่ามี 4 รายงานที่มี

สตรีตั้งครรภ์ 612 ราย เป็นการทำ trialsในกลุ่มเล็กๆ และมีคุณภาพที่แตกต่างกัน พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่ม primary dietary therapy

กับกลุ่มที่ no primary dietary therapy ในน้ำหนักทารกแรกคลอดมากกว่า 4000 กรัม(odd ratio 0.78; 95% confidence interval, 0.4521

to 1.35)หรือการผ่าตัดคลอด (odd ratio, 0.97; 95% confidence interval,0.6521 to 1.44) สรุปได้ว่ายังไม่มีหลักฐานเพียงพอในการประเมิน

การใช้การรักษาด้วยการควบคุมอาหารเป็นหลัก (primary diety therapy)สำหรับสตรีที่มีกลูโคสเมตะบอลิซึมผิดปกติในระหว่างตั้งครรภ์

            อย่างไรก็ตามการแนะนำให้อาหารที่ประกอบด้วยพลังงาน 30-32 กิโลแคลอรี / กก.ต่อวัน แนะนำให้ใช้ในสตรีที่ไม่อ้วน (non obese)

 ที่เป็น GDM ส่วนในสตรีที่อ้วน (obese) ควรจำกัดอาหารให้พลังงานประมาณ 25 กิโลแคลอรี่/กก.ต่อวัน ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ถึงประสิทธิ์ผลและ

ความปลอดภัยในการควบคุมอาหารอย่างเข้มงวดในระยะตั้งครรภ์ อาหารควรเป็นการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยแต่ละรายโดยปรึกษานักโภชนาการที่

เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความต้องการเฉพาะในระหว่างตั้งครรภ์

            โดยทั่วไปโปรแกรมอาหารควรประกอบด้วยคาร์โบไฮเดรตชนิดซับซ้อน (complex) ประมาณร้อยละ 50-60, ไขมันน้อยกว่าร้อยละ 30

และมีไยอาหารที่เพียงพอ (25 กรัม/1,000 กิโล แคลอรี่) แล้วค่อยๆ ลดคาร์โบไฮเดรตลงเพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลสูงนเลือดหลังรับอาหาร

(postprandial hyperglycemia) ควรหลีกเลี่ยงน้ำตาลโดยตรง จำนวนแคลอรี่ในอาหารควรแบ่งเท่าๆ กัน ในอาหาร 3 มื้อ และอาหารว่าง 1 หรือ 2 มื้อ 

โดยเฉพาะอาหารว่างมื้อก่อนนอนเป็นสิ่งสำคัญเพื่อป้องกันภาวะ fasting ketosis  การออกกำลังกายเบาๆและสม่ำเสมอเป็นองค์ประกอบของการรักษา

ทุกโปรแกรม ซึ่งแสดงถึงประสิทธิผลและความปลอดภัยใน GDM เป้าหมายการรักษาคือการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร

(preprandial glucose) ต่ำกว่า 90 มล./ดล. และ ระดับน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมง(2 –hour postprandial) ต่ำกว่า 120 มล./ดล.

การใช้อินสุลินในเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Insulin Use in Gestational Diabetes Mellitus)

            การใช้อินสุลินใน GDM ยังคงมีความสำคัญ แต่ยังไม่ได้คำตอบที่ชัดเจน ปัจจุบันยังไม่มีการวิจัยแบบ randomized trail ที่ขนาดใหญ่พอในกลุ่ม

ประชากรที่ไม่ได้คัดเลือก (unselected population) และมีการวัดระดับน้ำตาลในเลือดที่ชัดเจน มีรุปแบบ (regimen) การใช้อินสุลินที่ชัดเจน

และที่สำคัญมีเป้าหมายระดับของน้ำตาลในเลือดที่อาจมีผลต่อมารดาและทารก การใช้อินสุลินใน GDM มีกล่าวไว้โดยUnited State Preventive Services

Task Force ซึ่งพบว่าแม้ในการรักษาโดยการให้อินสุลินทำให้สามารถลดอุบัติการของทารกตัวโตในสตรีที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง

(severe degree of hyperglycemia) แต่ขนาดของผลการรักษาต่อสุขภาพมารดาและทารกยังไม่ชัดเจนมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกถึงขนาดของ

ประโยชน์ต่อสุขภาพในการรักษาสตรีจำนวนมากที่เป็น GDM และมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย (mild degrees of hyperglycemia)

            การรักษาด้วยอินสุลิน แนะนำโดยผู้เชี่ยวชาญบางท่านสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้คือ fasting plasma glucose  

ให้ต่ำกว่า 105 มก./ดล. และ 2-hour postpandial glucose level ให้ต่ำกว่า 120 มก./ดล.ได้ บางท่านแนะนำให้ใช้  1-hour postprandial glucose

ต่ำกว่า 140 มก/ดล. เป็นระดับในการเริ่มรักษาโดยใช้ยาอินสุลิน ในเบาหวานชนิดที่ 2 สามารถให้ยาฉีดโดยแบ่งฉีดวันละ 1 หรือ 2 ครั้ง ต่อวัน

โดยบางครั้งใช้เฉพาะอินสุลินออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate-acting insulin) และเพื่อการควบคุมระดับน้ำตาลให้สม่ำเสมอจึงต้องใช้อินสุลินหลาย

ชนิดมีทั้งชนิดออกฤทธิ์สั้น (short-acting) และชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate-acting) มักใช้ NPH และ Regular Insulinโดยให้ยาก่อน

อาหารเช้าและก่อนอาหารเย็น ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้รูปแบบที่รวดเร็ว (aggressive regimens) โดยทั่วไปความต้องการอินสุลินจะเพิ่มขึ้นใน

ไตรมาสที่ 3 โดยเฉพาะ2 สัปดาห์สุดท้าย ซึ่งรวมระยะเวลาทั้งหมดต้องการขนาดยาเพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 25

            การให้ยาเม็ดลดระดับน้ำตาลในเลือด (oral hypoglycemic agent) ในสตรีตั้งครรภ์เป็นหัวข้อที่กำลังได้รับการทบทวนใหม่มีการวิจัยนำ

ร่องในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์โดยให้การรักษาด้วย glyburide ไม่พบหลักฐานว่าอันตรายต่อมารดาและทารก ในสตรีที่เป็น polycystic ovary

syndromeการใช้ยา metformin ตลอดการตั้งครรภ์ อาจป้องกันการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้ มีการรายงานหนึ่งพบว่าการใช้ยาดังกล่าวค่อนข้าง

ปลอดภัย

            ในสตรีที่เป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดด้วยตนเองที่บ้าน (home glucose monitoring) โดยเริ่มต้นจากการ

ตรวจ3-4 ครั้งต่อวันทั้งก่อนและหลังอาหาร เพื่อการประเมินความจำเป็นในการรักษาโดยอินสุลิน ในสตรีที่เป็น GDM ได้รับการรักษาโดยการควบคุมอาหาร

เพียงอย่างเดียวแล้วระดับน้ำตาลคงที่ สามารถลดการตรวจเลือดเหลือวันละ 2 ครั้ง แต่ต้องแน่ใจว่าอย่างน้อยต้องได้รับการตรวจในช่วงหลังรับอาหาร (postprandrial) การตรวจหาคีโตนในปัสสาวะก็มีประโยชน์ หากมีการเริ่มรักษาด้วยอินสุลินควรมีเป้าหมายคือระดับกลูโคสที่ปกติ อย่างไรก็ตาม

ในการให้ถึงป้าหมายดังกล่าวอาจมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของทารก นอกจากนั้นยังมีอีกหลายปัจจัยมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารก

การควบคุมให้น้ำหนักมารดาเพิ่มขึ้นในระดับที่เหมาะสมเป็นสิ่งที่ต้องติดตามในระหว่างการตั้งครรภ์ ความกลัวการใช้อินสุลินในสตรีบางรายอาจทำให้เกิด

ารควบคุมอาหารมากเกินไป ทำให้ตรวจพบคีโตนในปัสสาวะในตอนเช้า สมควรจะได้รับการทบทวนเรื่องการให้คาร์โบไฮเดรต และจำนวนพลังงาน

ทั้งหมดใหม่


การดูแลทางสูติศาสตร์

(Obstetric Management)

            วิธีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ระยะก่อนคลอดในสตรีที่เป็น GDM ยังไม่เป็นที่ตกลงแน่ชัด แต่ส่วนใหญ่มักเริ่มตรวจในต้นไตรมาสที่ 3โดยเฉพาะ

หากการควบคุมน้ำตาลไม่ได้ในระดับที่เหมาะสม (suboptimal) หรือหากจำเป็นต้องใช้อินสุลิน หลักการของโปรแกรมตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ประกอบ

ด้วย การนับลูกดิ้นทุกวัน (daily recording of fetal movement count) โดยเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์เป็นต้นไปการตรวจ nonstress หรือ

biophysical profile เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 32 ถึง 36 สัปดาห์ และตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นระยะเพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำและการเจริญเติบโตของ

ทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่มีประโยชน์

ระยะเวลาและวิธีการคลอด (Timing and Route of Delivery)

            โดยทั่วไปรอให้คลอดเมื่อครบกำหนด โดยคลอดทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามหากสงสัยว่าทารกตัวโต (macosomia) การพิจารณาชักนำ

การคลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 38 สัปดาห์ หรือการนัดผ่าตัดคลอดก็เป็นข้อบ่งชี้ในกรณีที่คะเนน้ำหนักทารกมากกว่า 4500 กรัม

การคลอดติดไหล่ (Shoulder dystocia)

การคลอดและวิธีการคลอด (Labor and Delivery)

            ในระยะคลอด การรักษาด้วยอินสุลินใน GDM จะยุ่งยากน้อยกว่าผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 อย่างไรก็ตามการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดมารดา

ย่างต่อเนื่องมีความจำเป็นในการป้องกัน fetal hyperinsulinism และลดความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในทารกแรกเกิด การรักษาขึ้นกับระดับ

ความสูงของน้ำตาลในเลือด (hyperglycemia) และจำนวนทั้งหมดของขนาดอินสุลินต่อวัน  (total daily dose of insulin)สตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM

ที่เคยได้รับอินสุลินขณะตั้งครรภ์ เมื่อถึงระยะคลอดอาจต้องการอินสุลินในจำนวนที่น้อยลงหรืออาจจะไม่จำเป็นต้องได้อินสุลินก็ได้ เพราะต้องอดอาหาร

และต้องใช้พลังงานมากในระยะคลอด  การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดควรทำทุก 2 ชั่วโมงในระยะเจ็บครรภ์คลอดควรรักษาระดับน้ำตาลไว้ระหว่าง 60

และ 120 มก./ดล. การใช้อินสุลินชนิดออกฤทธิ์สั้น (short-acting insulin) ในขนาดต่ำๆ โดยการฉีดใต้ชั้นไขมัน (subcutaneous) เมื่อระดับน้ำตาล

นเลือดสูงใกล้ threshold หรือในรายที่ผ่าตัดทำคลอดนิยมให้อินสุลินหยดเข้าหลอดดำ (insulin infusion drip) โดยเฉพาะมารดาที่เบาหวานก่อนการ

ตั้งครรภ์ มีข้อแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้อินสุลินชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง (intermediate acting insulin) ในระยะนี้ หากการคลอดเร็วหลังให้ยาอินสุลิน

ชนิดออกฤทธิ์ปานกลาง(intermediate insulin) ควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอย่างใกล้ชิดและให้ dextrose ทางหลอดเลือดดำด้วย

            กรณี “labeling effect” เกิดจากการรับทราบว่าผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น GDM ในการศึกษา Toronto Tri-Hospital Programเป็น

การศึกษาขนาดใหญ่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ทราบว่าเป็น GDM ได้รับการดูแลแบบปกติ (usual care) มีอัตราพบทารกตัวโตได้ใกล้เคียงกับสตรีตั้งครรภ์ที่

ไม่เป็นเบาหวาน แต่มีโอกาสได้รับการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

การดูแลหลังคลอด (Postpartum Care)

           ระยะหลังคลอด ส่วนใหญ่ระดับน้ำตาลในเลือดจะกลับสู่ภาวะปกติ การตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด (capillary glucose determination)

ควรทำ 2-4 ครั้งต่อวัน หากระดับน้ำตาลในเลือดยังคงสูงอยู่นาน อาจเป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ที่ซ่อนอยู่แล้วเพิ่งตรวจพบครั้งแรกระหว่างตั้งครรภ์

            ในสตรีตั้งครรภ์ที่ระดับน้ำตาลกลับมาเป็นปกติ หลังคลอดควรตรวจ fasting plasma glucose (FPG) ใน 4-6 สัปดาห์หลังคลอด ผู้เชี่ยวชาญ

บางท่านแนะนำตรวจ 75-g OGTT ในช่วงนั้น ซึ่งอาจตรวจพบความผิดปกติได้บ้าง

            สตรีตั้งครรภ์ที่เป็น GDM พบว่ามีถึงร้อยละ 50 มีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ภายใน 5-10 ปี หลังคลอด

            อย่างไรก็ตามการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะทุกปี มีประโยชน์ในการติดตามโรคเบาหวาน ระยะนี้เป็นโอกาสที่จะประเมินภาวะ

โภชนาการ และให้คำปรึกษาในการควบคุมน้ำหนัก, การออกกำลังกายที่พอเหมาะ และการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (life style)

            สุดท้าย การให้คำแนะนำการวางแผนครอบครัว ควรได้รับการพิจารณา โดยรวมถึงการบริการคุมกำเนิดด้วย

 

Also found this article in : Blog >>> DM in Pregnancy

สงวนลิขสิทธิ์เนื้อหาบทความ© วิทูรย์ ประเสริฐเจริญสุข

     
 
ความคิดเห็นที่ 1. โดย : นศ.พ. เมื่อเวลา :2006-10-18 17:07:09

ตัวหนังสือบางส่วนทางขวามือหายไป ทำยังไงดีครับ

ความคิดเห็นที่ 2. โดย : ทีมงาน เมื่อเวลา :2006-10-24 22:14:52

เรียน คุณหมอวิทูรย์

ขอความกรุณาคุณหมอจัดหน้าเอกสารต้นฉบับข้อความข้างต้น ใน Word  ใหม่ก่อนก้อปปี้ลงที่
ตรงนี้ด้วยนะคะ โดยคลิกที่ File -> Page setup แล้วจัดขอบให้ประมาณ 2.5 เป็นอย่างน้อย 
จากนั้นจึงก้อปปี้มาลงตรงนี้ จะแก้ปัญหาที่อักษรด้านขวาหายค่ะ

ความคิดเห็นที่ 3. โดย : วิทูรย์ เมื่อเวลา :2006-11-17 08:21:19

แก้ไขแล้วครับ
ขอบคุณที่แนะนำ

ความคิดเห็นที่ 4. โดย : ฐานิญา Email : [ Thaniyamano@thaimail.com ] เมื่อเวลา :2007-03-25 19:59:16

เรียน อ.นพ.วิฑูรย์
อยากให้อาจารย์เป็นอ.พิเศษให้กับนักศึกษา ป.โท สาขาการผดุงครรภ์ขั้นสูงจังเลยคะ คงจะ
เป็นบุญของนักศึกษามากๆเลย  

ความคิดเห็นที่ 5. โดย : Email : [ nutthiya.paboonruag@roche.com ] เมื่อเวลา :2007-06-06 11:40:54

อยากได้รายละเอียดเรื่องอาหารของGDMค่ะ

ความคิดเห็นที่ 6. โดย : Email : [ skabinlapat@yahoo.com ] เมื่อเวลา :2007-06-07 15:48:37

เช่นเดียวกันคะ อยากได้แนวทางการควบคุมอาหารที่เหมาะสมสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น  
GDM เพื่อแนะนำให้กับผู้มารับบริการคะ (เป็นพยาบาลคลินิกฝากครรภ์คะ)

ความคิดเห็นที่ 7. โดย : Email : [ skabinlapat@yahoo.com ] เมื่อเวลา :2007-06-07 15:48:59

เช่นเดียวกันคะ อยากได้แนวทางการควบคุมอาหารที่เหมาะสมสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น  
GDM เพื่อแนะนำให้กับผู้มารับบริการคะ (เป็นพยาบาลคลินิกฝากครรภ์คะ)

ความคิดเห็นที่ 8. โดย : วิราภรณ์ ธีระวุฒิ Email : [ nanny_single@hotmail.com ] เมื่อเวลา :2007-11-21 19:07:05

เนื้อหาดีมากค่ะเข้าใจง่าย แต่ดิฉันยังอยากได้รายละเอียดการปฏิบัติตัวของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น
โรคเบาหวาน และการควบคุมอาหารที่เหมาะสมกับสตรีตั้งครรภ์ จะได้แนะนำสตรีตั้งครรภ์ให้
ดูแลและปฏิบัติตัวได้ และเกิดประโยชน์สูงสุด ( เป็นพยาบาล ANC ค่ะ )

ความคิดเห็นที่ 9. โดย : Email : [ t.sirirat@hotmail.com ] เมื่อเวลา :2008-01-17 16:32:35

ตัวหลังสือด้านขวามือมันยังหายไปคะ แต่บางตัวก็หายไปน้อย บางตัวขาดมากจนบางคำอ่าน
ไม่เข้าใจคะว่า

ความคิดเห็นที่ 10. โดย : qwvie@mail.com Email : [ qwvie@mail.com ] เมื่อเวลา :2008-01-26 17:54:19

nhgdwbaf jscb vfkqed iepcxruk ijwkfy xpsq muzdvcg

ความคิดเห็นที่ 11. โดย : เมื่อเวลา :2008-07-09 15:54:05

หนูต้องการระบาดวิทยาของทารกแรกเกิดที่คลอดจากมารดาเป็นเบาหวานค่ะ ต้องหาข้อมูลที่
ไหนค่ะ  หนูต้องทำวิจัยค่ะ

ความคิดเห็นที่ 12. โดย : แม่ตั้งครรภ์ลุกแฝด Email : [ chutirat@windowslive.com ] เมื่อเวลา :2008-07-29 17:39:18

ทางครอบครัวของดิฉันไม่มีใครเป็นเบาหวานเลย แต่ดิฉันตั้งครรภ์ได้ 5 เดือนแล้ว และเป็น
ครรภ์แฝดด้วย และเพิ่งตรวจพบว่ามีแนวโน้มว่าจะเป็นเบาหวาน ถ้าดิฉันเป็นจริง ๆ จะเป็น
อันตรายก้บทารกในครรภ์หรือไม่ค่ะ หนูไม่สบายใจมากเลยค่ะ

ความคิดเห็นที่ 13. โดย : ผ่านมาอ่าน เมื่อเวลา :2008-08-08 11:39:37

ตัวหนังสือไม่ได้ขาดหลอกค่ะ คุณลองขยายหน้าจอให้เต็มหรือยังล่ะค่ะ

ความคิดเห็นที่ 14. โดย : ท้องครั้งแรก Email : [ hello_ning_123@hotmail.com ] เมื่อเวลา :2008-08-18 18:54:21

ดิฉันตั้งครรภ์ได้ 2 เดือน ครึ่ง ผลตรวจเลือดออกมา มีค่า 164 คุณหมอบอกว่าเสียงต่อการเป็น
เบาหวานมาก แต่ก้อแปลดใจทางครอบครัวของดิฉันไม่มีใครเป็นเบาหวานเลยสักคน
แต่ที่น่าแปลกใจมากกว่านั้นก้อคือดิฉันได้ไปตรวจสุขภาพก่อนมีบุตรทั้งตัวดิฉันและสามี
แต่ก้อไม่พบแนวโน้มที่จะเป็นเบาหวาน หลังจากตรวจสุขภาพได้ 3 เดือนครึ่ง ดิฉันตั้งครรภ์
และได้ไปฝากครรภ์ตอนอายุครรภ์ได้ 1 เดือน ครึ่ง ดิฉันก้อได้แนบผลที่ดิฉันได้ไปตรวจ
สุขภาพให้กับทางโรงพยาบาล และทางโรงพยาบาลที่ดิฉันฝากครรภ์ ดูลายละเอียดแล้ว
บอกว่าต้องตรวจเลือดใหม่ เพราะผลตรวจเกินกว่า 3 เดือนแล้ว ดิฉันก้อตรวจ
1 เดือน ผ่านไป ดิฉันก้อไปตามที่หมอนัดตรวจและฝังผลเลือดผลสรุปว่าดิฉันมีน้ำตาลสูงถึง 
164 ดิฉันงงมากเลย เครียด ๆ หมอนัดตรวจเลือดอีกครั้ง โดยอดอาหารและน้ำตั้งแต่เที่ยงคืน
ขึ้นไป จากนั้นเจาะเลือด หลังจากเจาะเลือด ดื่มน้ำตาลปริมาณ 100  จากนั้น เจาะเลือดทุก ๆ 
ชั่วโมง จนครบ 3 หลอด รวมเจาะเลือดทั้งหมด 4 ครั้ง 
ไม่รู้ผลจะออกมาเป็นอย่างไร เพราะพรุ่งนี้แล้วที่ดิฉันต้องไปเจาะเลือด

ความคิดเห็นที่ 15. โดย : yu Email : [ yu_indy_geno@hotmail ] เมื่อเวลา :2008-11-21 12:34:06

ทำไมทารกแรกเกิดจึงมีภาวะ Hyperinsulin ได้ค่ะ น่าจะเป็นHypนinsulin มากกว่า

ความคิดเห็นที่ 16. โดย : Email : [ anna_tts@hotmail.com ] เมื่อเวลา :2008-12-14 16:10:34

ตอนท้องตรวจพบว่าเป็นเบาหวาน เลยควบคุมน้ำตาลและเจาะเลือดตรวจอยู่ปรากฎว่าคุมได้
แต่พอคลอดลูกปรากฎว่าลูกน้ำตาลต่ำกว่า 50 ไม่ทราบว่าเกิดจากสาเหตุใดค่ะ
ตอนคลอดลูกน้ำหนัก 3.295 กก.ตอนนี้ลูกยังต้องให้น้ำเกลือกับกูโคลอยู่เลย ยังไม่สามารถ
ออกจากโรงพยาบาลได้

ความคิดเห็นที่ 17. โดย : ปิยะพร เมื่อเวลา :2008-12-22 13:58:00

น้ำหนักเพิ่มกี่กิโลกรัมต่อเดือนจึงอาจเป็นเบาหวานคะ

ความคิดเห็นที่ 18. โดย : วิทูรย์ Email : [ witoon@kku.ac.th ] เมื่อเวลา :2009-02-27 12:32:56

ขอบคุณที่แสดงความคิดเห็น รวมทั้งคำถาม
ขออภัยที่ไม่ได้เข้ามานาน เนื่องจากภาระกิจ ก็ลืมเลย
จะทยอยตอบให้ครับ
หรnอติดต่อ witoon@kku.ac.th

ความคิดเห็นที่ 19. โดย : Email : [ ywtusz@gmail.com ] เมื่อเวลา :2009-05-12 23:46:36

Hi!xzcj! http://uaxdmphn.com olzxb gpwyd http://dcivgzhc.com slayf zsjmn http://sdbdzeuq.com lczni sxddt http://fmffztzm.com ftyhu vlgef http://cmdwerrj.com wmiql bdfvk

ความคิดเห็นที่ 20. โดย : Email : [ nrnjff@gmail.com ] เมื่อเวลา :2009-05-12 23:46:41

Hi! zbord owejo fkjwt wybnq oyshz adaoy rcspf owfhe daneh cspcg



เชิญแสดงความเห็น

คำตอบ หรือ ข้อคิดเห็น
ตอบกระทู้ โดย คุณ
Email
แนบ File หรือ รูปภาพ

โปรดตั้งชื่อไฟล์เป็นภาษาอังกฤษ และไม่มีช่องว่าง
 
รหัสยืนยัน (5 ตัว)


ทุกความคิดเห็นไม่เกี่ยวข้องกับผู้ประพันธ์บทความหรือผู้ดำเนินการเว็บไซต์นี้ และไม่สามารถนำไปอ้างอิงทางกฎหมายได้
ผู้ประพันธ์บทความนี้ขอสงวนสิทธิ์ในการลบความคิดเห็น โดยไม่ต้องชี้แจงเหตุผลใดๆ ต่อเจ้าของความคิดเห็นนั้น
 
     
 
     
     
เนื้อหาภายในเวปไซต์
Interesting Link

L10 Web Stats Reporter 3.15 LevelTen Hit Counter - Free PHP Web Analytics Script
LevelTen dallas web development firm - website design, flash, graphics & marketing